Tabletka dzień po

Nasi lekarze dostępni są między 8:00-22:00. E-recepta na tabletkę "dzień po" nie wymaga konta pacjenta.

Wywiad medyczny

Udziel odpowiedzi na kilka pytań, które pozwolą przyśpieszyć proces wystawienia e-recepty.

Który preparat antykoncepcji awaryjnej chciałabyś uzyskać? *

Data ostatniej miesiączki *

Ostatni niezabezpieczony stosunek płciowy odbył się dnia? *

Ostatnia wizyta u ginekologa odbyła sie dnia? *

Czy choruje Pani na choroby przewklekłe lub posiada alergie na jakiekolwiek leki?

Tak

Nie

Dodatkowe informacje (opcjonalnie)

Dane pacjenta

Uzupełnij dane pacjenta i potwierdź, że korzystasz z usługi w swoim imieniu.

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Miasto *

Kod pocztowy *

PESEL *

Zaznacz wszystkie

Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu oraz ich postanowienia. Podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. *

Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie celem przeprowadzenia zdalnej konsultacji. *

Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania wnioskowanego dokumentu. Lekarz, po analizie formularza oraz po przeprowadzeniu wywiadu, decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia dokumentu. *

Oświadczam, iż zostałam/-em pouczona/-y, że odmowa odebrania połączenia uniemożliwi realizację usługi bez możliwości uzyskania zwrotu środków. *