E-zwolnienie lekarskie

Nasi lekarze dostępni są między 7:00-23:00. E-zwolnienie nie wymaga konta pacjenta.

Wywiad medyczny

Udziel odpowiedzi na kilka pytań, które pozwolą przyśpieszyć proces wystawienia zwolnienia.

Zatrudnienie / zajęcie

NIP pracodawcy *

Pierwszy dzień zwolnienia *

Ostatni dzień zwolnienia *

Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza *

Dodaj plik

Dotychczasowa dokumentacja medyczna (opcjonalne)

akceptowalne formaty: pdf, jpg, png

Dane pacjenta

Uzupełnij dane pacjenta i potwierdź, że korzystasz z usługi w swoim imieniu.

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Miasto *

Kod pocztowy *

PESEL *

Zaznacz wszystkie

Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu oraz ich postanowienia. Podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. *

Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji). *

Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania wnioskowanej e-recepty. Lekarz, po analizie formularza oraz po przeprowadzeniu badania, decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków. *

Oświadczam, iż zostałam/-em pouczona/-y, że odmowa odebrania połączenia od lekarza będzie skutkowała odmową wystawienia e-recepty bez możliwości uzyskania zwrotu środków. *