E-zwolnienie (L4 online)

Nasi lekarze dostępni są między 8:00-22:00. E-zwolnienie nie wymaga konta pacjenta.

Wywiad medyczny

Udziel odpowiedzi na kilka pytań, które pozwolą przyśpieszyć proces wystawienia zwolnienia.

Zatrudnienie / zajęcie

NIP pracodawcy *

Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza *

Dodaj plik

Dotychczasowa dokumentacja medyczna (opcjonalne)

akceptowalne formaty: pdf, jpg, png

Dane osobowe

Uzupełnij dane pacjenta i potwierdź, że korzystasz z usługi w swoim imieniu.

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Miasto *

Kod pocztowy *

PESEL *

Zaznacz wszystkie

Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu oraz ich postanowienia. Podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. *

Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie celem przeprowadzenia zdalnej konsultacji. *

Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania wnioskowanego dokumentu. Lekarz, po analizie formularza oraz po przeprowadzeniu wywiadu, decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia dokumentu. *

Oświadczam, iż zostałam/-em pouczona/-y, że odmowa odebrania połączenia uniemożliwi realizację usługi bez możliwości uzyskania zwrotu środków. *